Examination Techniques

1

Examination Techniques                                     L2

HISTORY 

    Personal history:  

    Age  

    Occupation:  farmers  and  people  who  work  outdoors  are  more  liable  to  certain 
conjunctival lesions e.g ptrygium because they are exposed to the harmful ultraviolet rays 
of the sun and to air pollution.  

Personal  habits:  alcoholics  and  tobacco  smokers  are  liable  to  toxic  amblyopia 
(retrobulbar neuritis) 

Past history:  

    * General disease: diabetes, hypertension, renal disease and arthritis are diseases that 
may be of importance and could be related to the patient's problem.  

    *  Medical  history:  previous  medication  e.g.  corticosteroids,  antiglaucoma  drugs, 
antidepressants.  

    * Ocular history of: trauma, previous operation,  recurrent attacks of pain and redness 
with drop with vision  may be suggestive of acute glaucoma or irido – cyclitis.  

   Family history of:  



  Cataract  



  High myopia  



  Glaucoma  



  Retinal degeneration  



  Positive consanguinity in hereditary diseases  

COMPLAINT  

VISUAL COMPLAINTS  

Diminution of vision  



  Onset:  may  be  sudden  (e.g.  central  retinal  artery  occlusion)  or gradual  (e.g.  senile 

cataract).  



  Duration: the complaint of the patient may be recent or long  standing.  



  Pain: Diminution of vision may be painless as in cataract or associated with pain as 

acute glaucoma and iridocyclitis.  

2



  Redness: may be present or absent.  



  Course: may be stationary or progressive.  



  Blurred vision : as in error of refraction  

 Decreased vision could be more at night in immature senile cortical cataract and retinitis 
pigmentosa or more during the day as in nuclear cataract 

Field defects:  

The patient may complain that he cannot see in certain areas of the visual field, which may 
be  



  Uniocular as in retinal detachment, glaucoma and optic nerve lesions.  



  Opsias: 



  Metamorphopsia:  objects  appear  distorted  as  in  macular  lesions  and  retinal 

detachment.  



  Macropsia: objects appear bigger in size 



  Micropsia: objects appear smaller in size  



  Photopsia: patient sees flashes of light. It could be due to retinal detachment, retinitis, 

or  choroidits.  It  is  due  to  mechanical  stimulation  of  the  rods  and  cones  or  due  to 

inflammation.  



  Chromatopsia: colored vision 

o  Cyanopsia: blue vision as after nuclear cataract removal.  

o  Xanthopsia: yellow vision as in digitalis toxicity.  



  Visual hallucinations: in lesions of the visual areas.  



  Scintillations: colored lines seen in the aura of migraine.  



  Diplopia is a double vision 

It could be monocular as in subluxation of the lens and iridodialysis or binocular as 

in paralytic squint.  



  Musca volitantes  

The patient may complain of seeing moving or flying insect – like floaters in front of 

the  eye.  They  move  with  the  eye  movement  and  appear  more  on  a  white  surface. 

Musca may be due to:  

o  Vitreous floaters as in high myopes.  

3

o  Vitreous  hemorrhage  as  following  trauma  and  in  proliferative  diabetic 

retinopathy.  

PAIN 

    The character of pain differs from one disease to the other, it could be:  

  Throbbing: as in stye, hordeolum internum 
  Bursting: as in acute congestive glaucoma 
  Neuralgic: as in herpes zoster 
  Dull – aching: as in iritis , corneal ulcer  

PHOTOPHOBIA 

     Inability to open the eye facing light. This is a common complaint that may be due to:  

  Keratitis , iritis  
  Corneal ulcers and foreign bodies.  

DISCHARGE 

Depending on the type and severity of conjuncitivitis, the discharge may be:  

  Mucopurulent : as in mucopurulent conjunctivis  
  Purulent: as in purulent conjunctivitis  
  Mucous: as in allergy  
  Watery: as in viral conjunctivitis  

REDNESS 

     Due to conjunctival hyperemia. There are two types of redness:  

Painless redness (conjunctival  injection  only):  

  Conjunctivitis  
  Subconjunctival hemorrhage  

Painful redness (ciliary injection with or without conjunctival injection):  

  Corneal ulcer or foreign body. 
  Acute or subacute attacks of closure glaucoma.  
  Iridocyclitis.  
  Episcleritis. 
  Endopthamitis. 

4

WATERING OF THE EYE:  

Epiphora  

  Watering of the eye due to obstruction of the lacrimal passages.  
  History of dacryocystitis.  

Lacrimation  

  Watering of the eye due to increased production of tears 

LEUKOCORIA  

White  colored  pupil,  the  most  common  cause  is  cataract.  In  children  with  leukocoria, 
retinoblastoma must be excluded.  

 PROTRUSION OF THE GLOBE (PROPTOSIS)  

  Painful or painless  
  With or without diminution of vision.  
  Onset sudden or gradual  
  May be related to trauma.  
  Presence of symptoms and signs of inflammation  
  History or symptoms of thyrotoxicosis  

SQUINT 

    Disturbance of the parallel relation between the axes of the 2 eyes.  

COMMON CHILDHOOD COMPLAINTS 

      Preverbal children cannot complain of pain or defective vision. It is the mother who first 
notices any defect in appearance or defective vision. Examination of an infant or a child 
requires general anesthesia.  

   The most common complaints are:  

   1. Squint  

  Onset: may be shortly after birth or a few years later.  
  History of trauma or fever often precede the squint  
  History of previous surgical operations to correct the squint.  

2. Leukocoria:  

  Immediately after birth or later in childhood 
  May be unilateral or bilateral.  

5

  The commonest causes are cataract and retinoblastoma.  

3. Epiphora:  

Due to incomplete canalization of the lacrimal passages which is commonly unilateral and 
causes unilateral conjunctivitis and discharge.  

4. Proptosis:  

Congenital causes and others.  

5. Increased corneal diameter with pain, photophobia and watering of the eye:  

Is often due congenital glaucoma (buphthalmos). 

VISUAL ACUITY TEST 

The visual acuity chart: Landolt's chart also called broken ring chart is used.  

  The patient sits at a distance of 6 meters from the chart.  
  The lowest line that can be read is recorded. For example, if vision is 6/24, it means 

that the patient can see at 6 meters what a normal person can see at 24 meters.  

  If the patient cannot see the largest ring (6/60) the patient gets closer to the chart ( 

one meter at a time ) until he sees the largest ring (5/60, 4/60 etc).  

  If the patient cannot see the largest ring at a distance of one meter, ask him to count 

fingers. 

FUNDUS EXAMINATION 

Fundus  examination  is  done  after  dilating  the  pupil  with  a  short  acting  mydriatic  as 
tropicamide or cyclopentolate. In infants, atropine eye ointment should be used to dilate the 
pupil to avoid systemic absorption leading to toxicity. Examination of the fundus allows the 
examiner to comment on the optic disc,  macular area, periphery of the fundus and the state 
of the retinal vessels. 

The fundus is examined using:  

Direct  ophthalmoscope:  A  hand  held  instrument  that  gives  a  magnified  view  allowing 
detailed examination of the optic disc and macular area. The field of examination is small 
and not suitable for examination of the periphery of the fundus. 

Indirect ophthalmoscope: with the aid of a + 20D or +30 D lens, the central and peripheral 
fundus can be examined. The field seen using the binocular indirect ophthalmoscope is large 
and gives a stereoscopic view of the fundus but the magnification is small 

6

Retinal function tests:  

When visualization of the fundus is obscured by a dense opacity as in mature cataract, or 
vitreous hemorrhage, the function of the retinal periphery can be roughly estimated using 
the light projection test.  

Light projection: a strong focused light is used at a distance of 50 cm in a dark room. It is 
projected to a single eye from the 4 different quadrants to which the patient should rapidly 
and precisely point. This test gives an idea about the rod function in the retinal periphery.  

Macular function tests: visual acuity, color and form sense are the main macular function 
test. In opaque media, the color and form may be tested as follows:  

Color test:  

A colored light is projected from a torch or using the color filters of the slit lamp, one eye 
at a time, with the other eye carefully covered. If the patient can distinguish between red, 
and green, then color sense is intact giving a fair idea as to the functions of the cones.  

INTRAOCULAR PRESSURE (IOP) 

                 The normal intraocular pressure ranges between 10 mmHg to 22 mm Hg. Any 
rise above 22 mm Hg is considered a high IOP.  

The normal IOP:  

A fixed value cannot be given, for even in the same person, it is variable with the time of 
the day ( diurnal variation )  

The difference between the IOP in both eyes is usually less than 4 mm Hg.  

The diurnal variation does not usually exceed 4 mm Hg.  

Gently press on the sclera by one index finger and feel the rebound by the other finger. This 
gives a rough idea about the IOP. Very high or very low IOP can be felt. 

Indentation tonometry (Schitz)  

    Based on the principle that a plunger will indent a soft eye more than a hard eye. The 
amount of indentation is measured on a scale and then the    reading is converted into mmHg 

Applanation tonometry ( goldman):  

       Applanation tonometry is based on the principle of flattening an area of the cornea with 
a double prism that has a diameter of 3.06 mm.  

PERIMETRY 

7

        Perimetry  is  assessment  of  the  visual  field.  It  is  important  in  the  diagnosis  and 
management of glaucoma, optic nerve lesions, and lesions affecting the visual pathway.  

The visual field extends 60 nasally 90 temporally, 50 superiorly, and 70 inferiorly 

1.Kinetic perimetry, which involves moving a stimulus of known luminance ( intensity of 
light) from the periphery towards the center to outline an isopter 

2.Static  perimetry,  which  present  the  patient  with  a  fixed  grid  of  points  covering  the 
important areas of the field.  

Methods of Kinetic perimetry :  

Confrontation test :  

      It is a rough method suitable for the detection of large field defects involving the vertical 
half of large field (hemianopia) or the horizontal half (altitudinal). 

Goldmann perimeter :  

This is a hemispherical dome with a chin rest for the patient and the examiner can observe 
the patient's fixation from a telescope. 

 Types of field defects:  

     A field defect is an area not seen by the patient.  

   Scotoma: it is a blind island in the sea of vision.  

•  An absolute scotoma is an area of the visual field where there is total loss of light 

sense.  

•  A relative scotoma is caused by partial visual damage where some targets can be 

seen (large size or more bright) .  

•  A positive scotoma is one felt and reported by the patient while a negative scotoma 

is discovered during field examination.  

•   The blind spot is a negative absolute scotoma   

Hemianopia:  a  large  field  defect  involving  the  vertical  half  of  the  field  respecting  the 
vertical meridian.  

Altitudinal field defect: a large defect involving the horizontal half of the field respecting 
the horizontal meridian.  

Peripheral contraction: loss of the peripheral field of vision.  

8

GONIOSCOPY 

      It is the technique of examining the angle of the AC. Normally the angle is not seen on 
external examination. In this technique a contact lens                           ( goniolens ) is placed 
on the cornea and the angle is examined with the slit lamp. 

FLUORESCEIN ANGIOGRPHY 

       Fluorescein angiorgraphy is a useful investigation used to evaluate a great variety of 
retinal disorders that affect the retinal vascular system or the choroid.  

ELECTROPHYSIOLOGIC TESTS 

The electroretinogram (ERG) 

      ERG is an important tool in diagnosing and managing hereditary retinal disease as night 
blindness and retinal degeneration such as retinitis pigmentsa ( RP)   

Electrooculogram (EOG)  

      EOG is an electrical recording based on the standing potential of the eye were the cornea 
is  negative  in  relation  to  the  retina.  It  records  ionic  and  metabolic  changes  in  the  retinal 
pigment epithlium (RPE) as well as in the neuroretina.  

Visual evoked potential (VEP)  

      Light stimulation of the retina produces waves recorded over the occipital lobe. It is use 
in :  

•  Measuring visual acuity in children  
•  Diagnosis of optic neuritis.  
•  Diagnosis of unilateral disease of the visual pathway.  
•  Macular function test 

OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY(OCT) 

      It is useful in studying the thickness of the retinal nerve fiber layer in glaucoma and in 
the study of macular diseases. 

ULTRASONOGRAPHY 

      Ultrasonography a non- invasive diagnostic tool that allows examination of the ocular 
structures  in  the  presence  of  media  opacities  such  as  opaque  cornea,  cataract  or  vitreous 
hemorrhage.